美国留学生看病及医疗保险常用术语合集

很多人在美国就医时，会对医疗账单及保险理赔专用英文术语感到困惑。在此，我们为大家整理了北美就医及保险理赔的相关词汇，便于更好地了解美国医疗行业和保险相关知识。

1.优选医疗机构Preferred Provider Organization（PPO）

保险公司会通过与部分医生和医疗机构谈判获得优惠的医疗服务价格，并提供给投保人，这些签订合约的医生与医疗机构合起来就是 PPO 计划的网络内机构。在 PPO类型的保险计划中，投保人既可以选择在赔付比例更高的网络内就诊，同时也可以选择在网络外就诊。并且，PPO类型的保险计划不用看指定医生，不需要referral，自由度较高。

• 美国的医疗保险计划有很多种类型，例如 PPO 、 HMO 、 POS 等。不同的保险计划对于医疗机构及医生的选择自由度也有所差别，保费也不同。例如 Kaiser 的保险计划就属于 HMO 类型，投保会员必须在网络内诊所就医，且需要通过自己的基础保健医生才能转诊专科医生。而 POS 类型的计划虽然可以在网络外诊所就医理赔，但也需转诊才能联系专科医生。

2.网络内In-Network（网络外Out-of-network）

In-Network Provider 是指和保险公司合作的医生和医院等机构。在看医生前，最好先确认这个医生或是诊所是保险公司网络内的医生，这样保险公司赔付的比例会是最好的，大家也不用花那么多费用在支付帐单上面。

3.自付额Deductible

自付额是指在保险公司开始赔付前，投保人自己要先付的金额。自付额一般是按照每年 (Policy Year) 累计计算的，也就是说一年内给够这笔钱就不用再支付自付额了。

4.赔付比例Co-insurance

指保险公司给医疗费赔付的百分比。例如 某医疗保险 计划网络内的 Coinsurance 是 90% ，即付完自付额后，你只需要支付网络内机构医疗账单的 10% ，保险公司会支付账单的 90% 。

5.共付额Co-pay

类似于国内的挂号费，指针对某些特定项目（医生问诊、处方药等），每次看病时自己需要支付的一定金额。比方说医生问诊，通常看一次要缴 $20-$40 的共付额。

*Co-pay 是不计算在 Deductible 中的。

6.最高保额Overall Plan Maximum

最高保额是指保险公司会支付的最高金额。同学们要特别注意的是保额有每次最高赔付额和每年最高赔付额之分。在购买保险的时候一定要知道每个保险的最高保额是多少，这样才能有最好的保障。

7.最高自付限额Out-of-Pocket Maximum

最高自付上限是指在保单范围内，受保人一年中支付的最高医疗费用上限（ SM Elite 是五千美金），保险公司就对保单包含内容开始 100% 赔付医疗费。

例如： 某医疗保险 计划网络内的自付额为 $0 ， Co-insurance 为 90% ，最高自付限额为 $5000 。如果投保人就医花费 $60000 ，那么投保人只需自付 0+60000*10%=$6000 。由于自付额超过了最高自付限额，因此投保人最终只需支付 $5000 ，剩余 $1000 仍由保险公司赔付。

8.预防性治疗Preventative Care

预防性治疗是美国疾控中心提出的概念，其中包含了预防性的检查及疫苗等。

9.处方药Prescriptions Drug

如果同学们有感冒，过敏，或是任何需要处方药物治疗的疾病都需要先找医生问诊，请医生开处方后才能去领药。投保人需要在网络内的药房领取处方药，一般医生问诊后都会直接把你的处方直接传送到网络内的药房。

10.已存在病症Pre-existing Condition

许多健康保险会把保险生效前一段期间内所得病症或伤害排除在保障之外，直到保险生效一段期间后才予以理赔。这是为了风险控制并防止过度医疗。

11. Urgent Care

Urgent Care 最大的好处是不需要预约，可以随去随看，且部分机构 24小时开门 。 Urgent Care 负责处理较小的应急状况，例如发烧、肚子疼、划伤等。值得注意的是，在美国一般只有非常危急的情况才会去急诊室（ Emergency Room ），去 ER 的费用非常高。而且如果不是生命危急的情况，等上三四个小时是常事。

12.急诊室Emergency Room

急诊室是给遇到生命危险的患者开设的。如果同学们遇到了非常危急的情况，比如车祸等，请立即拨打 911 或者直奔 ER 。但是假如情况不是很严重，就不要轻易去急诊室。如非生命垂危的情况一般要等待很久，而且费用非常昂贵。平常突然感觉不舒服的话，可以去 Urgent Care/Walk in Clinic 等。